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Principaux types de refus et rejets d’assurance-maladie

Principaux types de refus et rejets d’assurance-maladie

Les patients ont besoin de savoir qu’il ya une différence entre le refus d’une demande d’assurance-maladie et le rejet d’une réclamation.

rejet de demande de remboursement se produisent lorsqu’une réclamation n’est même pas traité par la compagnie d’assurance-santé. Les rejets sont «chassés» immédiatement après avoir été téléchargés par voie électronique et avant tout type de détermination de la couverture est faite. Les systèmes de soumission électronique ont «revendication modifications » qui attirent les mauvaises données basées sur les données démographiques, l’âge, le sexe, et l’information de l’assurance de base. Les rejets sont la cause de choses comme la présentation des chiffres incorrects politiques, numéros de enrôlé, dates de naissance des patients, ou l’envoi de la réclamation à la compagnie d’assurance tort. Rejets exigent que le patient et le prestataire re-vérifier toute l’information qui est soumise à la compagnie d’assurance, puis le soumettre à nouveau la demande.

Dénégations, d’autre part, se produisent lorsque la compagnie d’assurance de santé reçoit et traite une réclamation, mais détermine que le traitement en question n’est pas une prestation visée dans le plan de prévoyance. codes de refus sur les notices d’assurance qui reviennent comprendront un message du type « service non un avantage dans le plan de enrollee », « refusé pour manque de nécessité médicale» ou «couverture refusé de traitement expérimental». Les refus peuvent être contestées si une erreur a été commise et une bonne portion de refus sont renversées.

Il existe six grands types de rejets et de refus:

Nombre incorrect de la politique, le nombre des inscrits, ou la date de naissance des patients

Si vous recevez un avis de votre compagnie d’assurance de santé indiquant qu’il y avait un nombre incorrect de la politique, nombre enrôlé, date de naissance des patients, ou «aucune trace de couverture», puis l’affirmation selon laquelle votre médecin ou prestataire de soins de santé envoyé à la compagnie d’assurance n’a pas exactement identifier qui vous êtes. C’est la raison numéro un pour les demandes rejetées ou refusées et il est très fréquent.

Vérifiez et assurez-vous que le fournisseur de soins de santé connaît le nom, le numéro de police, le nombre des inscrits, et la date de naissance du titulaire de la police et le patient, si elles ne sont pas la même personne.

Le service n’est pas disponible pendant la période d’inscription

Votre employeur achète une assurance santé tous les un à deux ans. Services qui se chevauchent ces périodes de renouvellement sont sujettes à des erreurs. Si votre employeur modifie les compagnies d’assurance, vous devez être bien au courant des dates d’effet et assurez-vous que vos fournisseurs sont bien conscients de ces changements. Aussi, prenez note de la longueur de temps avant que votre assurance santé devient effective lorsque vous commencez un nouveau travail.

Le service n’est pas un avantage dans le régime d’avantages sociaux de la enrollee

Votre employeur se penche sur de nombreux plans de santé et pèse le coût du plan de lutte contre les avantages et services inclus. Malheureusement, les employeurs doivent parfois prendre des décisions difficiles et de réduire certains avantages pour le bien des autres. Ce qui est encore plus regrettable, c’est que la plupart des employés, y compris moi, ne prennent jamais le temps de voir ce qui est inclus dans leur régime jusqu’à ce qu’il soit trop tard.

Le régime de retraite est le document émis par votre compagnie d’assurance qui décrit ce que les services et couvert et le niveau de couverture correspondante. Vous pourriez penser du régime d’avantages que le contrat entre vous et la compagnie d’assurance. Vous payez les primes et ils fournissent des prestations d’assurance-santé qui sont clairement énoncées dans le plan de prévoyance. Si vous recevez un avis d’un professionnel de la santé ou un EOB de votre compagnie d’assurance que «le service n’est pas un avantage dans le plan de enrollee», déclare la première chose à faire est de vérifier le régime d’avantages sociaux pour s’assurer.

Conditions médicales préexistantes

Conditions médicales préexistantes garous un sujet brûlant dans les efforts de réforme de la santé de 2010 et seront supprimés par la Loi sur les soins abordables en 2014. Si vous ne pouvez pas obtenir une assurance maladie en raison d’une condition médicale préexistante, Newsad vous recommande de communiquer avec le Programme fédéral nouvellement créé qui a été mis en place jusqu’à ce que les lois changent en 2014. Le nouveau programme fédéral est appelé le régime d’assurance condition préexistante (PCIP) et vous pouvez les contacter en ligne à PCIP.gov ou par téléphone au 1-866-717-5826.

Pas médicalement nécessaire

Ce type de lieux de privation de suivi carrément sur votre fournisseur, mais les patients pro-active peut devenir inolved. Les compagnies d’assurance sont essentiellement des gens d’affaires qui suivent les directives médicales générales pour gérer le processus de prestations. Le directeur médical de la compagnie d’assurance est la seule personne qui fait vraiment jugements médicaux et il ou elle examine seulement plusieurs dizaines d’appels chaque jour.

Le fait que vous avez reçu ce type d’avis signifie que quelque chose au sujet de votre traitement ne rentre pas dans les conditions générales programmées dans le système des sinistres de la compagnie d’assurance et le directeur médical n’a probablement pas vu. Ces conditions générales sont réellement normalisée dans toutes les compagnies d’assurance. Ils sont appelés lignes directrices de tarification médicale de l’Milliman et ils sont probablement disponibles sur le site Internet de votre compagnie d’assurance. S’ils savent ce qu’ils font, votre fournisseur savoir quels directive pose un problème et ensuite lancer un appel qui traite de la directive en ce qui concerne l’unicité de votre traitement.

Le traitement expérimental

Si un traitement ou un dispositif est approuvé par la Food & Drug Administration (FDA), généralement les sociétés d’assurance ne couvrira aussi bien. Les compagnies d’assurance ne testent l’efficacité des dispositifs ou des traitements. Ils attendent jusqu’à ce qu’il y est suffisamment de recherche dans les collèges et les universités médicales et de la FDA pour rendre leur politique de couverture. Après ce point, il appartient à l’employeur de décider s’il doit être inclus dans votre régime d’avantages sociaux. De nouveaux traitements et médicaments « de pointe » ne sont pas toujours aussi efficace pour le patient que les traitements traditionnels.

Il ya certainement des progrès légitimes, mais ces progrès représentent une minorité, pas la majorité des traitements expérimentaux. Marcia Angell, MD, ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine a écrit un livre sur ce phénomène en 2004 intitulé The Truth About Drug Companies.